Zasady postępowania w atopowym zapaleniu skóry – dzieci i dorośli

Zarówno dzieci, jak i dorośli, u których występują już objawy atopowego zapalenia skóry, powinni mieć wdrożoną tzw. profilaktykę wtórną. Należy do niej:

• dokładna diagnostyka alergiczna – co pomaga chorym unikać jak największej ilości alergenów mogących pogorszyć ich stan;
• nauczenie chorych najwłaściwszej dla ich skóry pielęgnacji – by nie pogarszać stanu chorego;
• edukacja chorych w kwestii codziennego unikania czynników drażniących czy infekcji skóry mogących nasilać objawy AZS.

Właściwa pielęgnacja skóry atopowej to ważne zadanie dla chorego na AZS. Pozwala ona bowiem na jak największe zminimalizowanie przykrych objawów.

Przede wszystkim skóra w przebiegu atopowego zapalenia skóry jest bardzo sucha. Z tego powodu bariera skórna nie funkcjonuje prawidłowo i nie broni się przed środowiskiem zewnętrznym. Dlatego też bardzo ważne jest stosowanie do jej mycia tylko bardzo delikatnych środków myjących, które w żaden sposób nie będą pogarszać tego stanu. Nie mogą zawierać agresywnych środków myjących, które mogłyby spowodować podrażnienia.

Równie ważne jak delikatne mycie jest delikatne podejście do osuszania skóry po kąpieli. Ręcznik lepiej jest delikatnie przykładać do skóry niż nim skórę pocierać. Pocieranie może bowiem spowodować mikrouszkodzenia skóry, a co za tym idzie – zwiększyć ryzyko stanu zapalnego.

Skóra atopowa po każdym umyciu wymaga nawilżenia i natłuszczenia specjalnie dobranymi preparatami. Są to tzw. emolienty, które możemy znaleźć pod postacią lotionów, maści, kremów, lipokremów oraz kremów nanocząsteczkowych.

Możemy je podzielić wg mechanizmu działania na:

• humektanty, czyli środki, które wytworzą na skórze barierę (warstwę okluzyjną) zmniejszającą utratę wody z naskórka – przykładem takiej substancji jest wazelina hamująca parowanie wody nawet w 98%;
• poliole – są to substancje posiadające w swojej budowie grupy hydroksylowe, które wiążą i zatrzymują wodę w skórze (np. sorbitol, mannitol i glicerol);
• substancje natłuszczające długołańcuchowe estry, kwasy tłuszczowe, lanolina, mono-, di- oraz trójglicerydy, a także wosk pszczeli, dzięki którym uzupełnione zostają niezbędne lipidy w głębi skóry;
• mocznik będący naturalnym składnikiem warstwy rogowej skóry – jego działanie zmienia się od nawilżającego do złuszczającego zrogowaciały naskórek w zależności od użytego stężenia;
• składniki roślinne m.in. o działaniu przeciwutleniającym, przeciwzapalnym czy przeciwbakteryjnym, które pomagają łagodzić stan zapalny w skórze (np. aloes zwyczajny, żywokost, oczar, owies zwyczajny). Ważnym składnikiem roślinnym jest także alantoina, czyli substancja wspomagająca regenerację komórek, stymulująca syntezę kolagenu, działająca antyoksydacyjnie i przeciwzapalnie;
• panthenol, czyli pochodna witaminy B5 o właściwościach nawilżających, gojących, przeciwzapalnych i przeciwświądowych;
• substancje miejscowo znieczulające, np. polidokanol, które pozwalają łagodzić charakterystyczny dla AZS świąd, minimalizując w ten sposób drapanie skóry i powstałe w ten sposób jej mikrouszkodzenia.

Czas działania emolientów nie jest długi – wynosi maksymalnie do 6 godzin. Z tego powodu ważne jest regularne ich aplikowanie na skórę – przynajmniej 3 razy na dobę.

Możemy przyjąć, że młodzież i osoby dorosłe z AZS będą ich potrzebować około 250 g na tydzień stosowania, aby pokryć właściwą ilością całą powierzchnię ciała.

Glikokortykosteroidy mają działanie immunosupresyjne, antyproliferacyjne oraz obkurczające naczynia krwionośne, co łagodzi zaostrzenia AZS.

Chorzy z atopowym zapaleniem skóry dostają także dokładne wytyczne dotyczące stosowania glikokortykosteroidów miejscowych, aby uniknąć możliwych skutków ubocznych (m.in. zaniku skóry oraz powstania przebarwień, odbarwień i teleangiektazji).

Ponieważ AZS to choroba przewlekła, przebiegająca z okresami remisji i zaostrzeń – bardzo ważny jest w tym wypadku nadzór lekarza nad mocą i czasem stosowanych przez pacjenta preparatów. Celem takiej strategii jest bezpieczne stosowanie wyżej wymienionych leków z korzyścią dla chorego.

Wykorzystuje się różne sposoby podawania glikokortykosteroidów:

• terapia przerywana – np. stosowanie leku przez 3 dni, a substancji nawilżających przez następne 3 dni;
• terapia weekendowa – glikokortykosteroidy są używane tylko w weekend, a w pozostałe dni chory dba o prawidłowe natłuszczenie skóry.

Ilość preparatu stosowanego na skórę określana jest w jednostce zwanej miarą czubka palca – fingertip units – FTU. Lekarz opiekujący się danym pacjentem informuje, ile takich jednostek może on użyć przez tydzień kuracji.

Miejscowo stosowane inhibitory kalcyneuryny to pimekrolimus i takrolimus. Mają one działanie immunomodulujące – hamują produkcję cytokin i uwalnianie mediatorów prozapalnych.

W leczeniu atopowego zapalenia skóry stosuje się je 2 razy dziennie. W niektórych przypadkach skóra musi się przyzwyczaić do aplikacji, bo zdarza się efekt uboczny w postaci świądu lub pieczenia. Na szczęście objaw ten zwykle ustępuje po 15 minutach, a po kilku dniach zauważalna jest redukcja ogólnego świądu i poprawa stanu klinicznego pacjenta. W Polsce korzystać z tego typu preparatów mogą wg urzędowej rejestracji dzieci z AZS po ukończeniu drugiego roku życia.

Dobór preparatów przeciwdrobnoustrojowych w przypadku zakażeń bakteryjnych, wirusowych lub grzybiczych skóry atopowej musi uwzględniać fakt, że narasta niestety oporność mikroorganizmów na leki.

Skóra atopowa jest podatna na zakażenia i do takich często diagnozowanych zakażeń należy kolonizacja skóry gronkowcem złocistym.

Istnieją sytuacje, kiedy do leczenia miejscowego mogą zostać dołączone leki o działaniu ogólnym. Najczęściej decyzję o połączeniu terapii podejmuje lekarz wtedy, gdy postępowanie pielęgnacyjne i leki miejscowe nie przynoszą choremu ulgi lub gdy mamy do czynienia z wyraźnym pogorszeniem objawów.

W bardzo ciężkich przypadkach AZS można wdrożyć u chorych ogólne leczenie immunosupresyjne. Jednocześnie należy pamiętać, że leki stosowane w ten sposób są obarczone ryzykiem wystąpienia poważnych działań niepożądanych – zwłaszcza u małych dzieci. Stąd też wskazania do stosowania ogólnie działających glikokortykosteroidów (najczęściej używane leki), cyklosporyny A, metotreksatu czy azatiopyny są ograniczone do tak nasilonych objawów AZS jak erytrodermia i tylko u starszych dzieci oraz u osób dorosłych. Zakłada się także, że czas leczenia musi być ograniczony do niezbędnego minimum.

W tej chwili nie istnieje rekomendacja dla żadnego leku z tych stosowanych w immunoterapii swoistej. Jest to związane z faktem, iż obecnie mamy zbyt małą ilość badań klinicznych, które potwierdzałyby skuteczność i bezpieczeństwo takiej terapii w atopowym zapaleniu skóry.

Do leczenia przyczynowego możemy zaliczyć także ogólnie działające leki przeciwwirusowe i antybiotyki, jeśli przyczyną zaostrzenia objawów AZS jest infekcja.

W leczeniu atopowego zapalenia skóry używana jest metoda fototerapii. Stosuje się do niej głównie promieniowanie UVB, ale czasami dodaje się także niewielkie dawki promieniowania UVA. Czasem chorym podaje się również środki uwrażliwiające na światło łącznie z promieniowaniem ultrafioletowym (fotochemioterapia).

Na tę drogę postępowania początkowo naprowadziły badaczy obserwacje praktyczne. Chorzy z problemami skórnymi, nie tylko z AZS, ale także m.in. z łuszczycą, często odczuwają poprawę objawów po kąpielach słonecznych. W dobrze nasłonecznionych częściach świata, takich jak np. Morze Martwe, Czarnogóra i Wyspy Kanaryjskie, przeprowadzano badania potwierdzające korzystny wpływ nie tylko nasłonecznienia, ale także kąpieli w słonej wodzie morskiej na stan skóry chorych.

Alergeny obecne w pokarmie mogą powodować zaostrzenie objawów AZS. Uznaje się, że istotne klinicznie są te alergeny, które u danego chorego powodują alergie pokarmowe typu natychmiastowego bądź bardzo mocno wyrażone reakcje nadwrażliwości typu późnego. Jako że uczulenia tego typu są indywidualne, to i dietę dla chorego ustala się wg jego osobistej nadwrażliwości.

Jednocześnie bardzo ważne jest zapewnienie choremu odpowiednio zbilansowanej diety. Ewentualne niedobory żywieniowe związane z dietą zbyt ubogą nie sprzyjają zdrowiu ogólnemu pacjenta, a szczególnie dzieciom w okresie wzrostu. Z tego powodu uznaje się, że jeśli po usunięciu z diety potencjalnego alergenu nie ma efektów w postaci remisji objawów skórnych, to jego eliminacja jest niepotrzebna. Należy mieć również na uwadze fakt, że u chorych na AZS obserwuje się często „wyrastanie z alergii pokarmowej” związane z nabieraniem tolerancji immunologicznej.

Najważniejsze dla chorych na atopowe zapalenie skóry są codzienne dobre nawyki higieniczne i pielęgnacyjne, które mogą złagodzić przebieg choroby i wydłużyć okresy remisji. Ponadto wskazane jest unikanie substancji zaostrzających przebieg choroby oraz minimalizacja kontaktów z potencjalnymi alergenami.